騙保鬧劇的可悲下場(chǎng)

科技閻羅

就在昨天，我們從央廣網(wǎng)得到一條消息，說(shuō)是近期安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開(kāi)審判了一起作案時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩年的系列性重大疾病保險(xiǎn)詐騙案件，案情曲折但是并不復(fù)雜，結(jié)果卻是可悲又可笑。
根據(jù)安徽省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)通報(bào)，該案件涉及12家保險(xiǎn)公司的47張人身險(xiǎn)保單，僅重大疾病涉案保額近800萬(wàn)元，案件破獲前，保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付300萬(wàn)元。
事件的主角是位醫(yī)生。亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師明某，于2018年8月至2020年8月期間，伙同朱某等人，利用虛假病歷騙取中國(guó)人壽、泰康人壽等保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)理賠款、支付寶公司互助寶重大疾病互助金。
騙保的細(xì)節(jié)不去詳述，只說(shuō)一些與我們的信貸風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)的內(nèi)容：資料審查。
早在2020年7月，瑞華健康保險(xiǎn)公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，調(diào)查員仔細(xì)比對(duì)相關(guān)材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”“就診病區(qū)”“疾病類別”“住院流程”“觀察期后立即出險(xiǎn)”等方面存在高度雷同。
雷同細(xì)節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復(fù)出現(xiàn)的手機(jī)號(hào)碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購(gòu)買(mǎi)過(guò)年繳幾百元的線上消費(fèi)型重大疾病保險(xiǎn)。
這就是典型的騙保特征，高度雷同的背后一定有人為操作的痕跡，根據(jù)這一突破口，審查人員發(fā)現(xiàn)了案件的蛛絲馬跡。
事出反常必有妖，資料審查有太多的故事。
無(wú)論是保險(xiǎn)理賠審查，還是貸款資料審查，無(wú)非就是四件事：表面真實(shí)性審查、資料完整性審查、合規(guī)性審查、合理性審查。其中的重點(diǎn)是最后一個(gè)，合理性審查。正是這一點(diǎn)，上述騙保案件得以破獲，審查人員發(fā)現(xiàn)太多的雷同，嚴(yán)重不符合常規(guī)。
比如，我們會(huì)審查客戶的基本信息，如果：
不同客戶使用的聯(lián)系電話相同；
不同客戶的地址、住址相同；
不同公司的法定代表人、股東、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人相同；
賬戶在異常時(shí)間段頻繁交易；
交易對(duì)手并非實(shí)際交易對(duì)手……
你得小心，前面可能有雷。
本文首發(fā)于知乎專欄《實(shí)戰(zhàn)信貸經(jīng)驗(yàn)分享》，作者米斯特湯，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
主審法官說(shuō)，此案最大的特點(diǎn)是醫(yī)患勾結(jié)，作案手段主要是病歷“張冠李戴”。
被告人明某，介紹相關(guān)病人到他們科室或者相關(guān)科室救治。救治之前，所謂的患者都向不同的保險(xiǎn)公司投了重大疾病保險(xiǎn)，實(shí)際上他們的身體狀況達(dá)不到重大疾病保險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)。明某就用別人的心臟狀況冒充被保險(xiǎn)人的身體狀況，向保險(xiǎn)公司騙保。明某騙了200多萬(wàn)元，還有其他人沒(méi)有通過(guò)明某騙保的，總的數(shù)額是300萬(wàn)元多一點(diǎn)。”
安徽省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)介入風(fēng)險(xiǎn)排查，共發(fā)現(xiàn)10名因?yàn)椤凹毙孕募」Ｋ馈币呀?jīng)出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，就診地點(diǎn)無(wú)一例外都指向明某所在的醫(yī)院。
事實(shí)上，這一伙人保險(xiǎn)詐騙手段并不高明。只要保險(xiǎn)公司在理賠過(guò)程中慎重審核一下他們的理賠材料，對(duì)被保險(xiǎn)人簡(jiǎn)單核查之后，應(yīng)該很容易就能發(fā)現(xiàn)。重大疾病保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人應(yīng)該是很虛弱的狀態(tài)，但是在開(kāi)庭過(guò)程中，被保險(xiǎn)人的身體狀況并不像想象中的那么差。從表面上來(lái)看，他們就不符合這種重大疾病的保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。
我們做信貸調(diào)查時(shí)，同樣會(huì)有類似的問(wèn)題。信貸調(diào)查，有的同學(xué)理解為拍照、收集資料、聊一聊，就打道回府。事實(shí)上遠(yuǎn)不止這些，調(diào)查的核心是分析。
同樣的一個(gè)場(chǎng)景，同樣的一套資料，分析不分析，結(jié)果有天壤之別。
我們給同學(xué)們的建議是，信貸調(diào)查，要核實(shí)客戶的資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益、收入、成本、費(fèi)用、現(xiàn)金流等科目，問(wèn)三個(gè)問(wèn)題：有沒(méi)有？在不在？符不符？
其中的符不符，是調(diào)查的核心，是通過(guò)一系列的分析得到的結(jié)果。
回頭說(shuō)這個(gè)案件。法院審理查明，明某趁職務(wù)之便，利用自己科室的病人或指使親戚朋友偽裝成病人住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病歷向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠，經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團(tuán)伙作案7起，單件案值最高達(dá)68萬(wàn)元。
根據(jù)法院判決，被告人明某犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑九年六個(gè)月，并處罰金人民幣十萬(wàn)元；被告人朱某犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元。
值得慶幸的是，瑞華健康保險(xiǎn)公司及時(shí)發(fā)現(xiàn)了疑點(diǎn)，及時(shí)止損，否則，騙子還會(huì)繼續(xù)下去。可是有點(diǎn)可惜，那些被騙的300多萬(wàn)元，理賠審核人員還得提高警惕。

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