騙保鬧劇的可悲下場

科技閻羅

就在昨天，我們從央廣網(wǎng)得到一條消息，說是近期安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時間長達兩年的系列性重大疾病保險詐騙案件，案情曲折但是并不復雜，結(jié)果卻是可悲又可笑。
根據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會通報，該案件涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重大疾病涉案保額近800萬元，案件破獲前，保險公司已經(jīng)賠付300萬元。
事件的主角是位醫(yī)生。亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師明某，于2018年8月至2020年8月期間，伙同朱某等人，利用虛假病歷騙取中國人壽、泰康人壽等保險公司的重大疾病保險理賠款、支付寶公司互助寶重大疾病互助金。
騙保的細節(jié)不去詳述，只說一些與我們的信貸風險管理有關的內(nèi)容：資料審查。
早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點，調(diào)查員仔細比對相關材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”“就診病區(qū)”“疾病類別”“住院流程”“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。
雷同細節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復出現(xiàn)的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險。
這就是典型的騙保特征，高度雷同的背后一定有人為操作的痕跡，根據(jù)這一突破口，審查人員發(fā)現(xiàn)了案件的蛛絲馬跡。
事出反常必有妖，資料審查有太多的故事。
無論是保險理賠審查，還是貸款資料審查，無非就是四件事：表面真實性審查、資料完整性審查、合規(guī)性審查、合理性審查。其中的重點是最后一個，合理性審查。正是這一點，上述騙保案件得以破獲，審查人員發(fā)現(xiàn)太多的雷同，嚴重不符合常規(guī)。
比如，我們會審查客戶的基本信息，如果：
不同客戶使用的聯(lián)系電話相同；
不同客戶的地址、住址相同；
不同公司的法定代表人、股東、財務負責人相同；
賬戶在異常時間段頻繁交易；
交易對手并非實際交易對手……
你得小心，前面可能有雷。
本文首發(fā)于知乎專欄《實戰(zhàn)信貸經(jīng)驗分享》，作者米斯特湯，轉(zhuǎn)載請注明出處。
主審法官說，此案最大的特點是醫(yī)患勾結(jié)，作案手段主要是病歷“張冠李戴”。
被告人明某，介紹相關病人到他們科室或者相關科室救治。救治之前，所謂的患者都向不同的保險公司投了重大疾病保險，實際上他們的身體狀況達不到重大疾病保險理賠的標準。明某就用別人的心臟狀況冒充被保險人的身體狀況，向保險公司騙保。明某騙了200多萬元，還有其他人沒有通過明某騙保的，總的數(shù)額是300萬元多一點。”
安徽省保險行業(yè)協(xié)會介入風險排查，共發(fā)現(xiàn)10名因為“急性心肌梗死”已經(jīng)出險的被保險人，就診地點無一例外都指向明某所在的醫(yī)院。
事實上，這一伙人保險詐騙手段并不高明。只要保險公司在理賠過程中慎重審核一下他們的理賠材料，對被保險人簡單核查之后，應該很容易就能發(fā)現(xiàn)。重大疾病保險，被保險人應該是很虛弱的狀態(tài)，但是在開庭過程中，被保險人的身體狀況并不像想象中的那么差。從表面上來看，他們就不符合這種重大疾病的保險的標準。
我們做信貸調(diào)查時，同樣會有類似的問題。信貸調(diào)查，有的同學理解為拍照、收集資料、聊一聊，就打道回府。事實上遠不止這些，調(diào)查的核心是分析。
同樣的一個場景，同樣的一套資料，分析不分析，結(jié)果有天壤之別。
我們給同學們的建議是，信貸調(diào)查，要核實客戶的資產(chǎn)、負債、所有者權(quán)益、收入、成本、費用、現(xiàn)金流等科目，問三個問題：有沒有？在不在？符不符？
其中的符不符，是調(diào)查的核心，是通過一系列的分析得到的結(jié)果。
回頭說這個案件。法院審理查明，明某趁職務之便，利用自己科室的病人或指使親戚朋友偽裝成病人住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病歷向保險公司申請重大疾病保險理賠，經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。
根據(jù)法院判決，被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。
值得慶幸的是，瑞華健康保險公司及時發(fā)現(xiàn)了疑點，及時止損，否則，騙子還會繼續(xù)下去?？墒怯悬c可惜，那些被騙的300多萬元，理賠審核人員還得提高警惕。

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